您好！感谢您能抽出几分钟时间参与“HIV相关羞辱和歧视”的调查。您的真实回答对我们评估改善措施的效果、进一步提升医疗服务质量至关重要。本问卷为匿名填写，所有信息将严格保密。感谢您的宝贵时间与贡献！
| 1-2次 | 多次 | 很多次 | 无 | |
| a.未经孕妇知情同意为她进行HIV检测 | ||||
| b.对HIV产妇不予理睬 | ||||
| d.未经孕妇同意并将其感染状态泄露给其他与治疗无关的人员 | ||||
| e.根据HIV感染妇女使用的避孕方法制定治疗方案 |
| 强烈赞同 | 赞同 | 不赞同 | 完全不同意 | |
| a.如果一个孕妇为HIV阳性，她的家人有权知晓 | ||||
| b.孕妇拒绝筛查HIV是一种不负责任的行为 | ||||
| c.已有子女的HIV阳性女性不应该再次怀孕 | ||||
| d.即使本人不同意也可以对HIV阳性的女性进行绝育措施 |
| 不担心 | 有点担心 | 担心 很担心 | 不知道/不适用 | 因规范防护而不担心 | |
| a.触碰HIV感染者/艾滋病患者的衣服、床上用品或随身物品 | |||||
| b.给HIV感染者/艾滋病患者包扎伤口 | |||||
| c.给HIV感染者/艾滋病患者抽血 | |||||
| d.给HIV感染者/艾滋病患者测量体温 |
| 是 | 否 | 不知道/不适用 | |
| a.避免任何身体部位触碰 | |||
| b.戴双层手套 | |||
| c.在诊疗所有环节都戴手套 | |||
| d.使用不同于普通患者的特殊感染防护措施 | |||
| e.将患者感染HIV的情况告诉其他与诊治无关的人员 | |||
| f.在接触前后，我都会严格执行手部卫生 | |||
| g.我会常规评估并采取基于传播途径的预防措施（如接触预防、飞沫预防等） |
| 从来没有 | 有时 | 经常 | 很多时候 | |
| a.医务人员不愿意诊疗HIV感染者（或疑似HIV感染者） | ||||
| b.医务人员向HIV感染者（或疑似HIV感染者）提供的服务质量较差 | ||||
| c.医务人员在言谈中不尊重HIV感染者（或疑似HIV感染者） | ||||
| d.同事间会积极讨论并纠正对HIV感染者的歧视性言行 |
| 不担心 | 有点担心 | 担心 很担心 | |
| a.因工作接触到HIV感染者，会受到人们不友善的谈论 | |||
| b.因工作接触到HIV感染者，亲友知道您的工作性质后避开您 | |||
| c.因工作接触到HIV感染者，同事会避开您 |
| 是 | 否 | 不知道/不确定 | |
| a.您所在的医院是否有执行“在未经患者知情同意情况下不得对患者进行HIV检测？” | |||
| b.在医院，如果您歧视HIV感染者/艾滋病患者，会对您的工作产生负面影响（或惹上麻烦）？ | |||
| c.医院有提供充分的防护设备或措施来降低HIV职业暴露风险？ | |||
| d.医院有提供标准流程/指南来降低HIV职业暴露风险？ | |||
| e.医院有发布过关于严禁歧视HIV感染者/艾滋病患者的文件或方案？ | |||
| f.医院为处理HIV相关羞辱与歧视事件提供了清晰的上报和解决渠道 |
| 强烈赞同 | 赞同 | 不赞同 | 完全不同意 | |
| a.大多数HIV感染者并不关心他们是否会感染其他人 | ||||
| b.HIV感染者应该对自己的状况感到羞耻 | ||||
| c.HIV感染者有很多性伴侣 | ||||
| d.人们会感染HIV是因为他们对自己的行为不负责任/不道德 | ||||
| e.感染HIV的人群正是对他们自身不当行为的一种惩罚 | ||||
| f.应当建议感染HIV的女性不要生育小孩 | ||||
| g.HIV感染者或艾滋病患者就应该到传染病医院就诊 |
| 非常不愿意 | 不愿意 | 愿意 | 非常愿意 | |
| a.注射毒品者 | ||||
| b.男男性行为者 | ||||
| c.性工作者 | ||||
| d.同时属于以上多种身份的人 |